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Planos de saúde: mesmo após vitória na Justiça, clientes ficam sem cobertura

postado Assessoria Igor

Decisão favorável ao consumidor nem sempre é cumprida pelas operadoras. Especialistas dizem que, às vezes, nem multas garantem solução

Com o objetivo de economizar R$ 500 por mês, a empresária baiana Luana Nunes, de 40 anos, decidiu fazer a portabilidade da empresa de plano de saúde da qual era cliente desde 2014 para a Unimed Nacional. O processo, iniciado em fevereiro, foi concluído em 16 de abril.

Em 1º de junho, ela recebeu o diagnóstico de câncer de mama. Tão chocante quanto a revelação, diz ela, foi a negativa de cobertura por parte da nova operadora, desconsiderando que a migração exime a usuária do cumprimento de carência. A saída foi recorrer à Justiça.

A liminar saiu em 27 de junho, mas nem com a decisão judicial em mãos Luana conseguiu que a Unimed autorizasse a cirurgia. Apenas após a repercussão de um post publicado em rede social, com quase 50 mil “curtidas”, o procedimento foi agendado.

— Em um mês, gastei R$ 12 mil em procedimentos médicos e, depois de esgotado o diálogo, decidi entrar na Justiça para ter o reembolso dos gastos e a cirurgia agendada. Sempre me considerei uma pessoa forte, espiritualizada, mas quando o resultado positivo chega, tudo o que você pensa é na morte. A vida passa a ser uma necessidade, e meu plano de saúde estava me impedindo de alcançá-la — conta Luana, que ainda se recupera do procedimento.

Procurada, a Unimed Nacional informou que não comenta decisões judiciais.

Problemas como esse ganharam ainda mais repercussão após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidir, em junho, pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou seja, a Corte entendeu que os planos de saúde são obrigados a cobrir apenas os procedimentos listados pelo órgão regulador.

Na última quarta-feira, porém, a Câmara dos Deputados aprovou um projeto que amplia o atendimento, garantindo a cobertura além do rol. A proposta agora vai para o Senado, com a promessa de muita polêmica em torno do tema.

Enquanto isso, para muitos consumidores, uma decisão favorável na Justiça não tem sido suficiente para garantir a cobertura do plano. Segundo o advogado Marcos Patullo, especialista em Saúde do escritório Vilhena e Silva, há casos reiterados de descumprimento de determinações judiciais pelas operadoras. Um exemplo envolve a revisão do índice de reajuste:

— É comum a operadora continuar mandando boletos com valores errados. O consumidor não paga, porque está diferente do que diz a sentença, e acaba tendo o plano cortado, o que o leva mais uma vez à Justiça.

Mais de R$ 1 milhão a pagar

Outro tema que frequentemente vai parar no Judiciário, ressalta Patullo, é a concessão de home care, a internação domiciliar. Muitas vezes, diz o advogado, o consumidor consegue a cobertura na Justiça, mas ao longo do tempo passa a ter dificuldades com os medicamentos que devem ser fornecidos e os tratamentos.

Essa é a briga de Luiz Carlos Begliomini, de 42 anos, pai da Maya, de 5, diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal tipo 1 (AME). Desde o seu nascimento, a família precisou do Judiciário para garantir o fornecimento de medicamentos e o home care pela Amil.

Em dezembro de 2021, Begliomini voltou à Justiça, desta vez, pela melhoria da qualidade do serviço. Ele conseguiu uma liminar, e a multa estipulada já soma mais de R$ 1 milhão. Porém, nada mudou.

— Ouso dizer que a minha filha nunca teve acesso a todos os itens e serviços prescritos. Até hoje, não tem uma enfermeira 24 horas, por exemplo. Ela está há seis meses usando uma máscara que é para ser trocada mensalmente. Outro dia, pediram para que eu lavasse a mangueira de oxigênio para reaproveitá-la, mas esta precisa ser esterilizada. Maya já tomou medicação com 12 dias de atraso. Não sei o impacto que pode ter na saúde dela — conta.

A Amil afirma já ter esclarecido a Begliomini sobre as mudanças na logística feitas para a adequação do atendimento.

O atraso na entrega da medicação também é o problema de Lilia Raquel Souza, de 51 anos, que trava uma luta com um câncer no ovário. O tratamento, em curso desde 2014, passou por mudança, em abril do ano passado, quando o médico receitou um novo remédio. Lilia precisou entrar na Justiça para receber o medicamento da SulAmérica.

A liminar foi concedida, e a operadora acabou obrigada a entregar, mensalmente, o remédio que custa de R$ 15 mil a R$ 20 mil. Lilia o recebeu até fevereiro deste ano, quando ficou cerca de dois meses sem resposta do plano:

— Não é todo dia que um paciente oncológico está bem. Ter que pegar o pouco de energia que sobra para cobrar algo que é um direito é muito chato. O plano não é barato e, mesmo assim, o serviço não é prestado de forma correta.

A SulAmérica alega que, em fevereiro, informou Lilia sobre a falta do medicamento, aconselhando-a, na época, a comprá-lo e aguardar o reembolso. Ela, porém, nega ter recebido o contato e diz que seria impossível pagar pelo remédio.

Falta efetividade

Para a advogada Marina Pauleli, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), o descumprimento de uma decisão judicial é grave, mas bastante comum entre grandes litigantes, como bancos, operadoras de telefonia e planos de saúde:

— Fica um questionamento para o Judiciário: como conseguir a efetividade de suas próprias decisões, já que nem as multas são capazes de fazer as empresas cumprirem a determinação do juiz?

Pesquisadora do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde da USP, a advogada Juliana Kozan pondera que, na prática, as multas acabam não sendo cumpridas integralmente, o que é mais um desestímulo ao cumprimento célere das decisões:

— Nem sempre o descumprimento é por má-fé. Há uma certa desorganização.

Fonte: O Globo

www.contec.org.br

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